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FORMULAIRE
D'ADHÉSION
Membership
Form
(à
remplir, imprimer et retourner par la poste)
(Print,
fill and return by mail)
Adhésion/New Member [___] ou Renouvellement/Renewal [________]
Numéro de membre/Membership Number (si renouvellement) [________]
Nom:___________________ Prénom:___________________________________
Name First name
Adresse:________, rue: ______________________________app.:_______
No Street appt
Ville: _____________________________Province:_____________________
City State
Code postal:________________ Pays:_________________________
Postal Code Country
Tél. Dom.: (_____) ______-____________
Home
Tél. bureau: (_____)______-___________
Office
Adresse électronique:_____________________________________
E-Mail
Cotisation annuelle: 25.00$ (Annual Fee)
Émettre un chèque ou un mandat-poste à l'ordre de:
LES FAMILLES CARON D'AMÉRIQUE
Send cheque or money order to:
Adresser à: Les familles Caron d'Amérique,
2468, boul. Prudentiel,
Laval,QC, CANADA
H7K 2T3
Date:____/____/____ Signature____________________________
a-y m-m j-d
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